Trattamento chirurgico o conservativo/riabilitativo?

Trattamento chirurgico o conservativo/riabilitativo?2018-11-12T11:19:15+00:00

lombareCome già evidenziato in precedenza la relazione fra mal di schiena con irradiazione radicolare o meno e la dimostrazione radiologica di ernia del disco non è del tutto chiara: la sintomatologia clinica regredisce nella maggioranza dei casi con un trattamento conservativo, inoltre ernie del disco vengono riscontrate in persone asintomatiche.
Sempre più rari sono i casi in cui si rende necessario l’intervento chirurgico in urgenza e in fase acuta: la prassi è la presa in carico del paziente, con la pianificazione di un programma riabilitativo e di recupero multimodale.
Il neurochirurgo stesso consiglia solitamente almeno 4/6 settimane di trattamento conservativo-riabilitativo prima di intraprendere una qualsiasi decisione diagnostico-terapeutica che comprenda l’ipotesi chirurgica.
Il trattamento chirurgico rimane indicato, già dopo pochi giorni dall’inizio dei sintomi, in pazienti con gravi deficit motori, sindrome della cauda equina o dolore “straziante” che non si risolve con la terapia fisica e farmacologica. Escludendo questi casi, i trattamenti chirurgici sono indicati nei pazienti con dolore grave all’arto che dura da più di 2 mesi, in cui, quindi, vi è scarsa tendenza al miglioramento ed alla risoluzione, nonostante il trattamento riabilitativo ed eventualmente farmacologico.

Trattamento conservativo – riabilitativo

Le specifiche e le fasi del trattamento conservativo riabilitativo verranno trattate nelle sezioni dedicate alle sindromi più comuni legate alla patologia del disco lombare:

  • Sciatalgia / sciatica /lombosciatalgia
  • Cruralgia

Trattamento chirurgico

I trattamenti chirurgici si distinguono in percutanei e a cielo aperto.

Tecniche percutanee

I trattamenti percutanei sono quelli che non comportano un’incisione della cute, o l’incisione è di pochi millimetri, e vengono effettuati sotto visione radioscopica o sotto guida TAC della colonna. Comprendono:

  1. Nucleoaspirazione: questa metodica rende possibile l’asportazione del nucleo polposo del disco erniato mediante un meccanismo combinato di “taglio ed aspirazione”. Il modo con cui la metodica agisce sembra legato ad una riduzione della pressione all’interno del disco, tale da determinare una decompressione della radice nervosa con riduzione o scomparsa del dolore all’arto.La procedura viene effettuata in anestesia locale e sotto controllo radioscopico. Il dolore all’arto inferiore può persistere per qualche settimana, anche nei casi che hanno un buon risultato finale.
  2. Nucleoplastica o coblazione: E’una tecnica che utilizza la radiofrequenza. La corrente generata all’interno del disco erniato produce una temperatura di 50°-70° C che crea un’area di coagulazione termica del tessuto con conseguente riduzione della pressione all’interno del disco. Oltre a questa azione fisica, la nucleoplastica determina modificazioni biochimiche per la sua azione sulle citochine (proteine coinvolte nelle reazioni infiammatorie) presenti nel disco. L’intervento è eseguito in anestesia locale con leggera sedazione endovenosa e sotto controllo radioscopico. Anche per questa metodica, la percentuale di successo si aggira intorno al 65-70%.
  3. Discectomia Laser o laserdiscetomia: l’azione del Laser consiste sia in una vaporizzazione, sia in una retrazione del tessuto erniato, con conseguente decompressione della radice nervosa. L’intervento è eseguito in anestesia locale, con due possibili modalità: sotto visione radioscopica o sotto guida TAC.
  4. Discectomia percutanea manuale: Si effettua mediante cannule inserite ad una distanza di 8-10 cm dal centro della colonna vertebrale. All’interno delle cannule, di calibro crescente, si introducono sottili pinze per rimuovere il nucleo polposo. La metodica può essere effettuata sotto controllo solo radioscopico o può essere usato, mediante una cannula introdotta nel lato opposto alla prima, un endoscopio per controllare gli atti chirurgici. Questa tecnica ha le stesse indicazioni della nucleoaspirazione ma è attualmente poco usata.

Nell’ultimo decennio, o poco più, l’introduzione di endoscopi sempre più perfezionati e di piccole dimensioni, e di speciali strumentazioni chirurgiche ha modificato la tecnica originale e può essere usato un raggio Laser, con gli stessi obiettivi ed effetti di quello sopra descritto. Si tratta, peraltro, di una metodica che, pur avendo percentuali di successo che raggiungono l’80-90%, non ha finora raggiunto una larga diffusione.

Tecniche a cielo aperto

Sono gli interventi chirurgici che comportano l’esposizione della struttura da trattare con un’incisione cutanea di dimensioni variabili. I trattamenti chirurgici a cielo aperto si effettuano nei casi in cui non sono indicati quelli percutanei o il paziente non accetta il rischio di insuccesso che questi comportano.

  1. Discectomia convenzionale: dopo avere effettuato l’accesso chirurgico e l’asportazione di due porzioni di lamine vertebrali, dei processi articolari e del legamento giallo, nelle ernie contenute (protrusioni gravi) il disco erniato viene inciso e svuotato del suo contenuto (essenzialmente nucleo polposo). In quelle espulse, si rimuove il frammento e si svuota poi il disco. Nelle ernie migrate, si individua il disco, e per lo più lo si svuota; poi si va a ricercare il frammento libero migrato a distanza e lo si rimuove. Il paziente solitamente si alza dopo 2 giorni e viene dimesso dopo 3-5 giorni.
  2. Microdiscectomia: comporta un’incisione di 3 cm, una divaricazione più limitata dei muscoli rispetto alla discectomia convenzionale. Ciò consente una più ridotta asportazione delle lamine e soprattutto dei processi articolari (importanti per la stabilità vertebrale). Di norma il paziente viene dimesso il giorno dopo l’intervento, inizia la ginnastica posturale dopo 10 giorni e può tornare ad un lavoro sedentario dopo 2-3 settimane. I risultati soddisfacenti in termini di scomparsa del dolore all’arto sono del 90- 95%. A breve e medio termine essi sono migliori rispetto alla discectomia convenzionale, ma dopo 6-8 mesi sembrano essere uguali. Comunque, sia con la metodica convenzionale, sia con la microdiscectomia, una lombalgia, di solito modesta, può persistere nel tempo o ricomparire a distanza perchè il disco operato è degenerato o per la frequente coesistenza di altri dischi degenerati.
  3. Microdiscectomia endoscopica: Si effettua un’incisione di 2-2,5 cm attraverso la quale si introduce una telecamera che consente di vedere le manovre chirurgiche su un televisore (in modo analogo a quanto si effettua per le artroscopie, ad esempio il ginocchio). La cannula endoscopica viene poggiata sulle lamine delle vertebre tra cui si trova il disco erniato e si procede ad eseguire lo stesso tipo di intervento che si effettua con la microdiscectomia. Rispetto a questa è una metodica più complessa. Per questo motivo e per il fatto che non ha significativi vantaggi rispetto alla microdiscectomia, è scarsamente usata.

Prima fase

In questa prima fase l’obiettivo principale è il miglioramento della sintomatologia del paziente (dolore e formicolio in primis), passando per una diminuzione della compressione del nervo: esercizi di neurodinamica, esercizio terapeutico, terapia manuale, terapie fisiche ed educazione del paziente si combinano in maniere differenti in base alla sintomatologia del paziente, alla risposta terapeutica, all’infiammazione e alla componente compressiva meccanica.

Obiettivi riabilitativi della prima fase

  • gestione del dolore e della fase infiammatoria
  • educazione del paziente al mantenimento di posizioni di scarico per il nervo
  • iniziale mobilizzazione del sistema nervoso periferico in ottica di drenaggio e decompressione
  • educazione del paziente nella gestione delle AVQ

Seconda fase

In questa fase la sintomatologia del paziente deve essere notevolmente migliorata e deve ripresentarsi solo in situazioni di movimento o posturali estremamente particolari: la ripresa lavorativa (ove sia stata sospesa) e la ripresa delle normali attività quotidiane deve essere l’obiettivo principale.
In questo momento diventa prioritario il controllo posturale e dinamico del rachide in contesti di difficoltà via via crescenti.

Obiettivi riabilitativi della seconda fase

  • rieducazione posturale statica e dinamica del rachide in ottica di miglioramento dei carichi vertebrali
  • educazione del paziente alla gestione posturale long term per il nervo
  • ripresa dell’attività lavorativa e delle AVQ
  • recupero delle capacità propriocettive in ottica di controllo motorio
  • recupero della capacità di scorrimento neurale in situazioni sempre più vicine a quelle scatenanti

Terza fase

Requisiti per la terza fase:

  • Ottimo controllo neuro-muscolare nelle attività già proposte

“Allenarsi per potersi allenare”

Va evidenziato il fatto che per iniziare in totale sicurezza un programma di allenamento tecnico-sportivo è fondamentale aver raggiunto quei prerequisiti, dato che, sempre in un’ottica di massimo controllo e stabilità nel training saranno enfatizzate le componenti di forza e resistenza muscolare.

L’introduzione dei gesti a basso e medio impatto necessitano di una cinematica il più corretta possibile con il supporto di una muscolatura adeguata, sia dal punto di vista del timing e sequenze di attivazione sia dal punto di vista della forza.

Progressivamente negli esercizi viene introdotta la velocità nelle sue componenti più semplici, per esercitare la capacità di controllo dell’arto superiore in un contesto sempre più vicino alla richiesta sportiva.

Quarta fase

Requisiti necessari per il riallineamento sportivo:

  • Buon supporto muscolare
  • Ottimo controllo propriocettivo
  • Corretta gestualità di base
  • Corretta gestualità specifica in contesto protetto

Questa fase può essere considerata un ponte tra la rieducazione motoria di base e l’allenamento sportivo vero e proprio, in quanto si passa dalla gestualità atletica di base alle proposte più complesse e vicine al gesto tecnico.
Continua naturalmente l’allenamento della forza aumentando i carichi e il coefficiente propriocettivo nell’esecuzione dell’esercizio stesso.

Indietro