Trattamento chirurgico o conservativo-riabilitativo?

Trattamento chirurgico o conservativo-riabilitativo?2018-10-29T09:10:07+00:00

spallaIn caso di sindrome da conflitto sottoacromiale solitamente la prima scelta ricade su un trattamento di tipo conservativo-riabilitativo; solo in seguito, se la sintomatologia dolorosa persiste nonostante il trattamento riabilitativo di almeno 6 mesi e il grado di lesione dei tendini è notevole, lo specialista prende in considerazione l’intervento chirurgico.

Il trattamento conservativo-riabilitativo ha l’obiettivo primario di risolvere la sintomatologia dolorosa e di ripristinare il fisiologico equilibrio dei diversi sistemi mioarticolari della spalla, quale prerequisito per un corretto movimento e una corretta funzione.

Migliorando l’equilibrio muscolare e articolare, sia nelle situazioni statiche che dinamiche, il paziente può andare incontro ad una regressione completa dei sintomi anche in casi di rotture tendinee importanti: lesione di uno o più muscoli della cuffia dei rotatori non vuol dire automaticamente dolore alla spalla.

Sono numerosissimi i casi in cui pz con una lesione importante ma “ben compensata e bilanciata” possono avere una ottima qualità della vita e possono svolgere le loro attività lavorative e sportive senza grosse limitazioni (soprattutto se queste richiesta funzionali non sono di altissimo livello). Ci sono al contrario altre situazioni dove la lesione e minima, ma il dolore e l’impotenza funzionale sono fortemente limitanti: in questo caso il paziente probabilmente non riesce a trovare un buon equilibrio muscolare ed articolare o ci sono altri fattori che lo limitano. Anche in questo caso quindi, 1 + 1 non sempre fa 2 ! Non sempre lesione e dolore sono correlate! E non lo sarà quindi la necessità dell’intervento chirurgico!

Va ribadito ancora il concetto che è fondamentale correlare i risultati degli esami strumentali con la clinica del paziente.

In caso di dolore di diagnosi di sindrome da impingement (o conflitto), tendinite o tendinopatia della cuffia dei rotatori è molto importante iniziare tempestivamente un programma riabilitativo con l’obiettivo di ripristinare la corretta cinematica dell’arto, ricreare quelle condizioni biomeccaniche e muscolari che permettono una diminuzione del dolore, un recupero della possibilità di movimento, ma soprattutto permettono di valutare con correttezza se ci sono o meno le indicazioni per l’intervento chirurgico.

In ogni caso il trattamento riabilitativo è fondamentale da intraprendere anche in caso di scelta chirurgica al fine di migliorare lo stato funzionale delle spalla al fine di preparare ed ottimizzare il risultato del trattamento chirurgico.

L’intervento chirurgico non è che una tappa nel processo riabilitativo di recupero, dal trauma al ritorno in campo

B. Kibler medical director of the Lexington Clinic Sports Medicine Center, Lexington, Kentucky, USA

La chirurgia nel corso degli anni ha subito notevole modificazioni: si è passati da interventi a cielo aperto molto invasivi a quelli meno invasivi a cielo chiuso (mini-open) attraverso l’utilizzo di uno strumento a fibre ottiche (artroscopio); le percentuali di successo sono sempre buone, con una minor aggressione e ridotti tempi di recupero.

Nel caso si riscontri una lesione dei tendini della cuffia dei rotatori, la riparazione viene eseguita, quando possibile ed indicato, in artroscopia. Gli strumenti di visione e di lavoro vengono inseriti attraverso 3 o 4  portali di 8-10 mm,  viene eseguito dapprima il bilancio della lesione e viene valutata la possibilità di  chiudere la rottura, riportando il tendine fino alla zona dalla quale si era distaccato. La riparazione consiste nel ripulire i tendini della cuffia dal tessuto cicatriziale, rendendo vitale il margine che dovrà essere riapplicato all’osso sul quale è inserito in natura. Per ottenere ciò viene ripulito anche l’osso, che deve sanguinare: ciò significa che nel punto in cui si faranno ricongiungere osso-tendine vi saranno le sostanze cicatrizzanti naturali. La ricongiunzione viene eseguita fissando all’osso una o più “ancore” – in titanio o riassorbibile – da cui fuoriescono   fili intrecciati, che verranno fissati al tendine.

In molti casi si associa anche l’intervento di decompressione per creare più spazio alla cuffia ricostruita.

Ormai da diversi anni si sono diffuse delle tecniche chirurgiche artroscopiche, quali l’acromionplastica, la borsectomia, la lisi del legamento coraco-acromiale, il debridment subacromiale, cercando di posticipare o in alcuni casi addirittura evitare una lesione massiva delle strutture tendinee e non.

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