Trattamento riabilitativo post-intervento nelle lesioni meniscali

Trattamento riabilitativo post-intervento nelle lesioni meniscali2018-10-29T12:56:11+00:00

ginocchioL’evoluzione delle tecniche chirurgiche, con l’intervento mini-invasivo grazie all’artroscopia, ha velocizzato enormemente i tempi di recupero funzionale. Non per questo, però, come spesso succede, bisogna sottovalutare l‘iter terapeutico post-chirurgico, perché talvolta non eseguendo un adeguata riabilitazione si riscontrano complicanze, che allungano i tempi di recupero e la sua qualità.

Per questi motivi è importante impostare fin da subito il programma riabilitativo, che avrà una progressione diversa in base al tipo di lesione e di intervento chirurgico: più rapido nella meniscectomia più lungo nella sutura meniscale.

Prenderemo ora in considerazione il programma riabilitativo post meniscectomia, caso molto più frequente e con minori variazioni di tempistica rispetto alla sutura meniscale.

Già dopo qualche ora dall’intervento, in assenza di differenti indicazioni da parte del chirurgo, si può iniziare a eseguire:

  • movimenti attivi di caviglia in flesso-estensione
  • movimenti passivi di ginocchio in flesso-estensione, curando fin da subito l’estensione, che deve raggiungere i 0° il prima possibile
  • contrazioni analitiche e isometriche del quadricipite femorale, evitando la co-contrazione dei femorali (compartimento posteriore della coscia) e dei glutei

E’ indicato deambulare utilizzando entrambe le stampelle, che permettono di eseguire una corretta cinematica di movimento e aumentare progressivamente il carico fino al loro completo abbandono in un paio di giorni. Una scorretta deambulazione con il ginocchio in flessione può comportare un sovraccarico articolare e conseguente gonfiore e debolezza muscolare, che se perdura potrà provocare gonfiori e dolori persistenti.

Il programma riabilitativo va iniziato nell’immediato post operatorio dopo la dimissione dall’ospedale presso il centro di fisioterapia e riabilitazione già contattato precedentemente (in modo da garantire la tempestività!!!).

Il programma riabilitativo è diviso in quattro fasi, ma a seconda si tratti di una meniscectomia o di una sutura meniscale varieranno i tempi di recupero:

Meniscectomia Sutura meniscale
1°FASE 1° settimana 1°-4° settimana
2°FASE 2°-3° settimana 5°-12° settimana
3°FASE e 4°FASE dalla 4° settimana in poi 13° settimana/4°-6° mese

Prima fase

Nonostante spesso sia sottovalutata la riabilitazione post-intervento nelle lesione del menisco, soprattutto quanto si tratta di una meniscectomia, riveste un ruolo molto importante ed è indicato iniziarla fin da subito. Spesso infatti non vengono date indicazioni a riguardo e talvolta, non eseguendo un adeguata riabilitazione, si riscontrano complicanze, che allungano i tempi e la qualità del recupero sia a breve che a lungo termine.

La rieducazione del ginocchio non comprende solo una batteria di esercizi per il recupero articolare e muscolare ma anche, e soprattutto, l’educazione del paziente alla corretta gestione del ginocchio nelle diverse attività della vita quotidiana.

Come già evidenziato, dopo qualche ora dall’intervento si possono e si devono iniziare alcuni esercizi attivi e passivi per recuperare/mantenere l’articolarità del ginocchio, per recuperare il controllo neuromuscolare (specie a livello del Quadricipite Femorale, muscolo che per primo viene inibito dall’intervento) e per favorire il drenaggio dell’arto.

Sarà fondamentale recuperare fin da subito la completa estensione del ginocchio al fine di ottenere il prerequisito fondamentale per un cammino corretto e per evitare l’insorgenza di rigidità articolari. Il recupero della flessione deve anch’esso essere iniziato fin da subito, ma non è necessario forzare il raggiungimento dei gradi estremi; se si è iniziato subito il programma riabilitativo, si ottiene abbastanza velocemente (primi 2-4 giorni).

Il carico sull’arto operato può iniziare dal giorno seguente all’intervento, utilizzando talvolta le stampelle per un paio di giorni, in modo da
eseguire correttamente il movimento deambulatorio (completa estensione contraendo attivamente la muscolatura della coscia con movimento di attacco del tallone al suolo).

Nel primo periodo è sconsigliato il mantenimento statico del ginocchio nella stessa posizione (seduti o in piedi) per troppo tempo per evitare che il ginocchio si gonfi. E’ quindi importante eseguire spesso nella giornata gli esercizi di mobilità articolare con la regola del “poco ma spesso” intervallati dall’applicazione della borsa di ghiaccio per circa 5-10 minuti.

Obiettivi riabilitativi della prima fase

  • Recupero/mantenimento della range articolare attivo e attivo assistito:
    • recupero progressivo della flessione
    • raggiungimento precoce e mantenimento dell’estensione completa
  • Recupero della capacità di reclutamento muscolare dei diversi compartimenti dell’arto inferiore e inizio del controllo propriocettivo in ottica di recupero della corretta biomeccanica articolare
  • Utilizzo dei canadesi con carico parziale, rieducazione del passo immediata (rispettando le indicazioni di carico parziale e la soglia di tollerabilità) e progressivo svezzamento in un paio di giorni
  • Evitare ovviamente cadute e traumi
  • Riduzione dello stato infiammatorio, del dolore e del gonfiore
  • Prevenzione complicanze post-operatorie(rare):
    • Infezioni
    • Rigidità articolare e fibrosi aderenziali (recupero completa estensione fin da subito, flessione progressiva)
    • Problematiche vascolari (flebiti, trombosi, embolie): iniezioni di eparina e mobilizzazione attiva delle articolazioni periferiche
    • Evitare la stazione eretta prolungata, e più in generale il mantenimento di posizioni statiche per lunghi periodi.

Le figure riportate in seguito sono esclusivamente degli esempi, non sostituiscono il programma riabilitativo! Eseguiti scorrettamente potrebbero risultare dannosi!

menischi_ricupero

Seconda fase

In questa fase, a meno di complicanze o diverse indicazioni, il paziente è in grado di camminare autonomamente, con buona tecnica ed è completamente svezzato dalla necessità di canadesi. Le più semplici attività della vita quotidiana possono venir riprese, senza sovraccaricare il ginocchio e non per lunghi periodi (esempio guidare l’automobile per brevi tratti). Oltre al cammino, ad esempio, viene rieducato il gesto del salire e scendere le scale, sempre curando la corretta cinematica dell’arto inferiore.

Gli esercizi proposti in questa fase hanno l’obiettivo di mantenere/recuperare l’articolarità (soprattutto in flessione, perchè l’estensione dovrebbe essere già completa) e la capacità di reclutamento muscolare. A questo punto del programma riabilitativo non è ancora fondamentale il carico inteso come quantità, ma la qualità del reclutamento in modo da creare dei forti prerequisiti muscolari e biomeccanici per le fasi successive.

Le richieste di controllo propriocettivo del ginocchio, specie in carico, diventano sempre più impegnative con l’obiettivo di rendere l’arto inferiore capace di mantenere il corretto allineamento, la stabilità articolare dinamica in situazioni progressivamente più complesse e funzionali.

Obiettivi riabilitativi della seconda fase

  • Gestione dell’eventuale dolore o gonfiore residuo
  • Correzione/rieducazione alla deambulazione senza ausili
  • Mantenimento/ recupero articolare completo in flesso-estensione
  • Aumento progressivo della forza muscolare in ottica di capacità di controllo dell’articolazione: “la potenza è niente senza controllo!”
  • Aumento della richiesta di controllo propriocettivo
  • Progressivo aumento dei tempi in carico e di stazione eretta e graduale ripresa delle attività della vita quotidiana e lavorativa
  • Rieducazione della corretta cinematica dell’arto inferiore nelle attività della vita quotidiana e lavorativa

Le figure riportate in seguito sono esclusivamente degli esempi, non sostituiscono il programma riabilitativo! Eseguiti scorrettamente potrebbero risultare dannosi!

menischi_ricupero_intervento

Terza fase

Per intraprendere il programma riabilitativo della terza fase è necessario raggiungere dei prerequisiti fondamentali:

  • Articolarità completa
  • Buon tono muscolare , assenza di gonfiore e dolore
  • Ottimo controllo neuro-muscolare nelle attività già proposte

Gli obiettivi generali di questa fase possono essere riassunti nel concetto :

“ALLENARSI PER POTERSI ALLENARE”

Va evidenziato il fatto che per iniziare in totale sicurezza un programma di allenamento tecnico-sportivo è fondamentale aver raggiunto quei prerequisiti, dato che, sempre in un’ottica di massimo controllo e stabilità articolare nel training saranno enfatizzate le componenti di forza e resistenza muscolare.

L’introduzione dei gesti a basso e medio impatto, come la corsa, necessitano di una cinematica il più corretta possibile con il supporto di una muscolatura adeguata, sia dal punto di vista del timing e sequenze di attivazione sia dal punto di vista della forza.

Progressivamente negli esercizi viene introdotta la velocità nelle sue componenti più semplici, per esercitare la capacità di controllo dell’arto inferiore in un contesto sempre più vicino alla richiesta sportiva.

Nella fase successiva saranno dominanti le richieste di controllo e stabilità durante le fasi di accelerazione, decelerazione, spinta e ammortizzamento quindi, in queste settimane, vengono introdotti gli esercizi propedeutici.

Obiettivi riabilitativi della terza fase:

  • Dal cammino alla corsa
  • Rieducazione dei gesti globali di base
  • Esercitazioni di destrezza e forza specifica
  • Rieducazione del ginocchio nell’allenamento generale

Le figure riportate in seguito sono esclusivamente degli esempi, non sostituiscono il programma riabilitativo! Eseguiti scorrettamente potrebbero risultare dannosi!

minischi_terza_fase_ricupero

menischi_terza_fase

Quarta fase

Progressivamente si passa ad un riallenamento sportivo, a  metà strada tra la rieducazione motoria di base e l’allenamento sportivo vero e proprio, in quanto si passa dalla gestualità atletica di base alle proposte più complesse e vicine al gesto tecnico (per esempio dalla corsa lineare ai cambi di direzione).

Dall’iniziale rieducazione della fase di spinta si passa ora alla richiesta del controllo durante l’accelerazione, la decelerazione, il salto e l’ammortizzamento nell’atterraggio.

Continua naturalmente l’allenamento della forza aumentando i carichi e il coefficiente propriocettivo nell’esecuzione dell’esercizio stesso.

Obiettivi riabilitativi della quarta fase:

  • Completamento del lavoro di forza e resistenza muscolare
  • Aumento del coefficiente propriocettivo
  • Ricondizionamento fisico generale
  • Dalla corsa lineare ai cambi di direzione
  • Controllo dell’arto nelle fasi di accelerazione, la decelerazione, il salto e atterraggio
  • Rieducazione del gesto sportivo specifico

Indietro